症状固定の時期は3つの分岐点

医学上、損害賠償上、手続き上でそれぞれ意味があります。

医学上の症状固定

医学的な見地からは、受傷した傷病に対して行われる医学上の一般に承認された治療方法をもってしても、その効果が期待し得ない状態(療養の終了)で、かつ、残存する症状が、自然的経過によって到達すると認められる最終の状態に達した時を症状固定と言います。その日を症状固定日としています。
つまり、治療をしても後遺症が残った状態を医師が認めた上で、治療について区切りを付けることを意味しています。

交通事故の症状固定

そもそも、自賠責における後遺障害とは、「傷病がなおったときに残存する当該傷病と相当因果性を有し、かつ、将来においても回復が困難と見込まれる精神的又は身体的なき損状態であって、その存在が医学的に認められ、労働能力のそう失を伴うもの」と規定されています。

その認定の実務は、「傷病に対して行われる医学上一般に承認された治療方法をもってしても、その効果が期待し得ない状態(療養の終了)で、かつ、残存する症状が、自然的経過によって到達すると認められる最終の状態(症状の固定)に達したときをいう。したがって、障害程度の評価は、原則として療養効果が期待し得ない状態となり、症状が固定したときにこれを行うこととなる。」になります。

後遺障害診断書

症状固定と診断された時点で後遺障害診断書を作成を主治医に依頼します。主治医は症状固定時の状態を後遺障害診断書に記します。経過診断書や後遺障害診断書の所見や各種検査結果等から後遺障害の評価が行われる事になります。

損害賠償の分岐点

一方の損害賠償関係からの見地では、症状固定日は賠償期間の終了を意味し、賠償期間が確定し、それ以降の治療費、通院交通費、休業損害、入通院慰謝料といった賠償請求が基本的にできなくなる事になります。
さらに相手方任意保険会社からの見地では、一括払いのサービス停止を意味します。これが治療打切りになります。通常は症状固定日の属する月分までは一括払いにて支払われ、翌月以降の通院や治療については、自己負担になります。

後遺障害認定の被害者請求への分岐点

治療から後遺障害を求める請求手続きへ

症状固定と言われ、受傷後半年以上を一貫して継続的に治療してもなお後遺症があると感じた時は、自賠法が定める後遺障害等級認定の申請を被害者請求にて行う準備に移行する時期でもあります。
一括払いの事案においては、任意保険会社が被害者に支払う前に、自賠責保険会社から将来いくら支払われるのかを知る必要がありますので、後遺障害の等級認定等を事前に依頼する事から、後遺障害等級の事前認定が行われます。つまり、事前認定による等級認定は、自賠責保険の支払い可否およびその限度額を判断する為の前提行為として、一般的に行われています任意保険会社が損害額の自賠責保険限度額を判断して、それを超える状況前後の時点で、「症状固定」・「過剰な診療」・「治療の必要はない」と言い始めることになります。
事前認定は、加害者側の立場である任意保険会社の手続きになりますので、被害者の立場になって認定を取得する為に何をする訳でもありませんので、その結果が非該当である場合や想定した等級より下位になってしまう場合が多々お聞きします。

自賠責保険への被害者請求

健康保険の自費負担分は、相手方の自賠責保険へ被害者請求する事ができます。この場合の支払限度額は120万円ですので、120万円までの枠が残っていれば、休業損害、通院交通費なども請求できます。
症状固定・治療打切り後の治療費請求が自賠責保険に認定された場合には、被害者が主張する賠償期間の根拠になり、治療費や休業損害、慰謝料等についても期間が延長された分が請求可能になります。

治療を続けたい場合の対応

任意一括払いの終了、ご自身の保険を使って治療を継続する

任意一括担当社による症状固定の判断

症状固定の判断は主治医によるものすが、これは医学的な判断になります。これに対して任意一括担当社は、賠償義務の有無という法的な判断から症状固定と自社の裁量にて判断します。この判断によって治療費の支払(一括払いのサービス)は該当月分で終了になります。

治療を継続したい場合  

任意一括担当社より治療費の打ち切りを打診され、かつ、症状が残遺し主治医が治療を継続すべきと判断している場合には、まずは任意一括担当社へその事情を説明し、期限を設定して治療継続(治療費の支払い)を求めるべきです。
それでも、保険会社からは治療費の支払いを拒否されていて、かつ、症状は残っていて、それを医師も治療の必要性を認めている場合では、保険会社が支払わないと言っていますので、ご自身の健康保険に切り替えて治療を継続します。まずは治療に専念する事が大切です。その間の健康保険負担分は自費になりますので、領収書をきちんと保管して下さい。

治療を継続し自賠責保険を利用した場合

症状固定後のフロー

※一括払いのサービスとは、加害者の加入している任意保険会社が窓口となり、自賠責保険と対人賠償保険(任意保険)の保険金を被害者に対して一括で支払う制度です。

後遺障害等級認定の手続き

症状固定による後遺障害診断書と、被害者請求手続き

治療を継続しても治癒しない場合は、医師と良く相談をして、どこかの時点で症状固定をし、医師に後遺障害診断書の作成を依頼します。実務上はこの診断書に記載された内容にて等級認定の判断がされます。つまり、後遺障害診断書が等級認定の最重要書類になります。
その後、後遺障害等級認定をします。後遺障害認定とは、後遺障害に応じて1級から14級までの等級があり、後遺障害がどの等級に当たるのかを認定することですが、被害者の救済を目的とする自賠責保険では、法律に基づいて設立された特殊法人損害保険料率機構自賠責損害調査センターが認定を行っています。もしも不服がある場合には、異議申立の手続きを取る事も可能です。

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