治療診療経過における症状固定から後遺傷害の認定まで

一般的に後遺症とは、これ以上治療しても症状の改善が望めない状態になったときに残存する障害を後遺障害または後遺症とよんでいます。
交通事故により受傷して治療を続けても、事故前の状態に回復しないまま症状が固定した場合は、後遺障害についての損害賠償を請求することができます。この損害賠償の算定は、医師から症状固定と診断された日、つまり後遺障害の認定があった日から始まり、積極損害、消極損害、慰謝料を障害による損害とは別に請求する事ができます。

症状固定から保険金支払まで

事故受傷より半年間以上の通院加療を経て、症状固定に至る時が分岐点になります。
その後、相手方自賠責損保へ被害者請求するか、相手方任意一括損保の事前認定にて、後遺障害の認定を求めることになります。

受傷部位別の後遺障害認定数と比率

負傷者の平均治療期間は80.3日間となっていますので、当年の負傷者数から半年以上の通院加療後に症状固定となり、その後申請をして後遺障害が認定されますので、タイムラグがあり単純な算出はできませんが、凡そ5%程度が実状の様子です。 後遺障害の部位別認定比率・構成比

等級別では、12~14級の方が3/4以上であるのが実状です。

後遺症から後遺障害の等級認定の手続き

受傷した傷病に対して行われる医学上の一般に承認された治療方法をもってしても、その効果が期待し得ない状態(療養の終了)で、かつ、残存する症状が、自然的経過によって到達すると認められる最終の状態(症状の固定)に達した時に、認められる症状によって等級を認定する事になります。
実務上は、治療にあたっている医師より「これ以上は治療を続けても症状に変わりがない」という状態、「症状固定」という状態に至ったと判断されるときに、その医師に後遺障害診断書を作成してもらい。この診断書に基づいて後遺障害の等級の認定を受ける事になります。
実務上は、多くの場合が任意保険会社の一括払いという仕組みを利用されていますので、任意保険会社が後遺障害診断書等の書類を作成して、損害料率機構自賠責損害調査センターの調査事務所へ提出しています。

自賠責保険においては、損害額を調査して保険金額を決定するのは自賠責保険会社ですが、損害額の認定や後遺障害等級の認定が会社ごとに異ならないように、損害保険料率算出団体に関する法律に基づいて設立された、特殊法人損害料率算出機構が行っています。
後遺障害診断者は担当医師に作成してもらいます。その際の診断料や診断書作成料は損害として保険会社に請求することができます。後遺障害認定まではおよそ2~3か月程度かかります。

後遺障害認定票・後遺障害認定票サンプル

障害等級認定基準(厚生労働省の行政通達・基発第565号)

自賠責保険の支払基準は、労災補償を行う際に使用される行政通達である「障害認定基準」の内容に準じて後遺障害認定することを義務付けています。
自賠責保険での後遺障害等級の認定は、損害保険料率算出機構が行っています。実務上は、障害認定基準に沿って行われています。
この基準で後遺障害と認定する前提条件を、回復困難であること、労働能力の喪失を伴うこととしています。「障害補償は、生涯による労働能力の喪失に対する損害てん補を目的とするものでる。したがって、負傷または疾病が治ったときに残存する、当該傷病と相当因果関係を有し、かつ、将来においても回復が困難と見込まれる精神的又は身体的なき損状態であって、その存在が医学的に認められ、労働能力の喪失を伴うものを障害補償の対象としているものである」と記されています。この基準の内容は、「労災補償障害認定必携」という書籍として発行されています。
後遺症の症状が重くまた損害が大きくても、実務上は障害等級認定基準によって判断されていますので、認定基準に照らしてこういう判断ができるのではという書類を作成しなければなりません。追加の医師による診断書・証明書や検査記録、カルテの写し、生活や就労状況の詳細を記した書面等で、障害の正確なデータを提供できる場合には、等級認定判断に影響を与える可能性があります。

任意保険会社(一括払い)からの事前認定

加害者が任意保険に加入している場合には、被害者は任意保険会社に対して、自賠責保険から支払われる保険金分も含めて一括して支払いを請求することと示談代行を行うという仕組みが一括払いです。
一括払いの事案においては、任意保険会社が被害者に支払う前に、自賠責保険会社から将来いくら支払われるのかを知る必要がありますので、後遺障害の等級認定等を事前に依頼する事から、後遺障害等級の事前認定が行われます。つまり、事前認定による等級認定は、自賠責保険の支払い可否およびその限度額を判断する為の前提行為として、一般的に行われています。
任意保険会社が損害額の自賠責保険限度額を判断して、それを超える状況前後の時点で、「症状固定」・「過剰な診療」・「治療の必要はない」と言い始めます。等級認定に不満がある場合には被害者の方がより一層不安になる場面です。
実務上は、行政指導により任意保険会社が事前認定の結果を説明するように要請されていますので、損害保険料率機構の判断理由に基づいた説明文書を交付しています。

関連するページ

下記のページをご用意していますので、ご参照ください。

被害者請求の手続きに伴う書類作成については、メール無料相談をご活用下さい。

情報はあふれていますが、それではご自身の問題に置き換えて問題解決するは出来ません。第三者としての専門家に相談してみることで、その後の事態は大きく変わる見込みがあります。また、無料相談の範囲については、数回のメールの送受信になると思います。多くの方は無料相談で問題解決しています。
ご安心してご質問やお問い合わせをして下さい。     

メール無料相談   

無料ご相談はこちらのページよりお願い致します。

 

ページの先頭へ